¿Posible infección crónica?

[kouta13]

Hola nuevamente, soy el dueño de Rufo, el cual supuestamente le expliqué en mi anterior post que padecía de fibrosis pulmonar.

Quería comentarle lo que le ha ocurrido a Rufo esta semana, el martes por la noche de repente se puso a temblar y quejarse, lo llevamos al veterinario de urgencias, tenía 40 de fiebre, le puso un antiinflamatorio, protecto de estómago y antibiotico, se lo inyectó todo. A la mañana siguiente Rufo ya estaba bien, lo volvimo a llevar al veterinario, le tomó de nuevo la temperatura y para asombro del veterinario, salió 37,2 grados, lo repitió dos veces con termómetros diferentes y salió mismo, nuevamente le inyectó antibiótico. Al tercer día Rufo estaba perfecto, pero nos dijo que volviéramos a llevarlo porque le extrañó la temperatura, esta vez salió normal, 38 grados, nuevamente le inyectó antibiótico. Nos dijo que a partir del cuarto día le diésemos antibiótico en pastillas (un derivado de la amoxicilina) cada 12 horas durante 5 días.

Lo extraño de esto, es que desde que toma antibiótico no ha vuelto a tener tos, hoy hará 6 días, y eso le aseguro que no es normal, y dista mucho de ser casualidad a mi entender.

Llevamos con el problema del edema (actualmente no tiene) y la tos desde marzo-abril, el hecho de que la tos desaparezca con antibióticos puede llevar a pensar que sea una infección que se halla cronificado? ¿qué opina usted?

[Dra. Graciela]

Hola kouta13,

Perdón por la demora.
Si, obviamente hay "algo" que está agrediendo a sus pulmones y aparentemente no es el corazón. Entonces, hay que pensar en una infección crónica (neumonía o bronconeumonía) u otra patología oculta que cada tanto levanta la cabeza. Por lo tanto este episodio habría que tomarlo en el contexto de su tos crónica, edema, etc.
Más aún, el hecho de que con antibióticos baje la temperatura y ceda la tos.
Si ese fuera el caso, entonces es importante hacer una buena antibioticoterapia  (entiéndase, no suspenderlo antes de tiempo ya que habría que hacer un lavado bronquial para obtener muestras y hacer un antibiograma, lo cual es un tanto complicado según los medios a disposición del veteriario) para evitar cualquier resistencia eventual.
Hubiera sido interesante tomar muestras de sangre justo cuando estaba con alta temperatura, a ver si aparecía alguna anormalidad que pudiera orientarnos.

Más allá de eso, me alegro que Rufo haya respondio rápido y bien. ¿Cómo se encuentra hoy?

[kouta13]

Hola kouta13,

Perdón por la demora.
Si, obviamente hay "algo" que está agrediendo a sus pulmones y aparentemente no es el corazón. Entonces, hay que pensar en una infección crónica (neumonía o bronconeumonía) u otra patología oculta que cada tanto levanta la cabeza. Por lo tanto este episodio habría que tomarlo en el contexto de su tos crónica, edema, etc.
Más aún, el hecho de que con antibióticos baje la temperatura y ceda la tos.
Si ese fuera el caso, entonces es importante hacer una buena antibioticoterapia  (entiéndase, no suspenderlo antes de tiempo ya que habría que hacer un lavado bronquial para obtener muestras y hacer un antibiograma, lo cual es un tanto complicado según los medios a disposición del veteriario) para evitar cualquier resistencia eventual.
Hubiera sido interesante tomar muestras de sangre justo cuando estaba con alta temperatura, a ver si aparecía alguna anormalidad que pudiera orientarnos.

Más allá de eso, me alegro que Rufo haya respondio rápido y bien. ¿Cómo se encuentra hoy?

La verdad es que desde el segundo día que tomó el antibiótico, ya se puso bien y actualmente su condición es muy buena. Decirle que a los 5 días de ser tratado con antibiótico la tos volvió, parece ser que el hecho de que la tos desapareciera con el antibiótico fue pura casualidad.... Tomó antibiótico durante 8 días, los tres primeros días el veterinario se lo pinchó directamente.

El día 13 de diciembre, tengo cita con un especialista en cardiología para un electrocardiograma y ecocardiografía. Ya le contaré los resultados.

En caso de que esas pruebas salgan bien, ¿que más pruebas puedo hacer para descubrir el origen de la tos?

Lo que no quiero es hacer pruebas que requieran anestesia general pues ta tiene una edad importante y le tengo pánico a que algo pudiera pasarle por hacerle pruebas...

Las pruebas que se le han hecho de momento, son analítica de sangre en mayo y septiembre, analítica de orina en septiembre, múltiples radiografías de tórax, abdomen o ventrodorsal, no me aclaro con la diferencia... y pronto electro y ecocardio.

[Dra. Graciela]

Tu reticencia a hacer estudios que requieran anestesia general se comprende perfectamente y estás en lo cierto. Solamente se justifican si la tos es tan severa que presenta mayor riesgo que la anestesia, o cuando la molestia es tan grande que le hace llevar una vida muy mala.

Los estudios dependen de lo que uno esté buscando, por eso no están dados a priori por los síntomas sino por el resultado de las pruebas anteriores. Es decir, llegar al diagnóstico es como encontrar el culpable de un crimen, todo depende de las pistas que vayamos encontrando en la pesquisa.

Por eso, lo primero es ver qué sale de la visita al cardiólogo. Aunque por la historia y datos preliminares tenemos un 80% de probabilidades de que el corazón esté bien, vale la pena descartar el 20% restante para ya olvidarnos y concentrarnos en los pulmones como asiento del problema primario.

Simultáneamente, pediría que le hicieran análisis seriados de materia fecal (preferiblemente tomar las muestras al día siguiente de que el perrito haya estado tosiendo). La idea sería descartar la presencia de huevos de nemátodos pulmonares. También habría que descartar la presencia de irritantes inhalados ambientales, como humo, polvillo, etc. Son cosas que por muy evidentes a veces no las vemos!

Luego, si continuamos pensando que el problema está en los pulmones, ya los estudios serían más invasivos. Dado que a los perros no se les puede pedir que tosan para hacer un análisis de esputo, los libros dicen que habría que hacer un lavaje tráqueo-bronquial, tomar una muestra para cultivo y antibiograma, y hasta tomar muestras para biopsia. Todo esto se hace bajo anestesia y habrá que evaluar si vale la pena o no.

Finalmente, a algunos diagnósticos se llega por descarte de otras causas.

[kouta13]

Tu reticencia a hacer estudios que requieran anestesia general se comprende perfectamente y estás en lo cierto. Solamente se justifican si la tos es tan severa que presenta mayor riesgo que la anestesia, o cuando la molestia es tan grande que le hace llevar una vida muy mala.

Los estudios dependen de lo que uno esté buscando, por eso no están dados a priori por los síntomas sino por el resultado de las pruebas anteriores. Es decir, llegar al diagnóstico es como encontrar el culpable de un crimen, todo depende de las pistas que vayamos encontrando en la pesquisa.

Por eso, lo primero es ver qué sale de la visita al cardiólogo. Aunque por la historia y datos preliminares tenemos un 80% de probabilidades de que el corazón esté bien, vale la pena descartar el 20% restante para ya olvidarnos y concentrarnos en los pulmones como asiento del problema primario.

Simultáneamente, pediría que le hicieran análisis seriados de materia fecal (preferiblemente tomar las muestras al día siguiente de que el perrito haya estado tosiendo). La idea sería descartar la presencia de huevos de nemátodos pulmonares. También habría que descartar la presencia de irritantes inhalados ambientales, como humo, polvillo, etc. Son cosas que por muy evidentes a veces no las vemos!

Luego, si continuamos pensando que el problema está en los pulmones, ya los estudios serían más invasivos. Dado que a los perros no se les puede pedir que tosan para hacer un análisis de esputo, los libros dicen que habría que hacer un lavaje tráqueo-bronquial, tomar una muestra para cultivo y antibiograma, y hasta tomar muestras para biopsia. Todo esto se hace bajo anestesia y habrá que evaluar si vale la pena o no.

Finalmente, a algunos diagnósticos se llega por descarte de otras causas.

Le adjunto las nuevas pruebas para saber su opinión:

En primer lugar una nueva radiografía, el veterinario dice que no aprecia nada anómalo:



En una clínica distinta, en septiembre en otra radiografía, apreciaron un pico del loro y tejido cicatrizal en el pulmón. En la clínica donde hicieron esta radiografía no apreciaron nada raro, ¿usted ve algo fuera de lugar?

En segundo lugar hice un análisis de las heces, no apareció ningún rastro de parásitos.

Por último realicé una ecocardio, la veterinaria me dijo que no necesitaba medicación por el momento, estos son los resultado:

"Rufo presenta una leve endocardiosis mitral con un flujo regurgitante muy pequeño y una insuficiencia en
tricúspide de 2.5m/ s.
1/3
Presenta una ligera disfunción diastólica , con un patrón transmitral de relajación anómala, con velocidad normal
de la E, ratio AI/Ao ligeramente aumentado, y ratio E/IVRT normal.
La función sistólica está mantenida.
En este momento no es necesario instaurar tratamiento cardiológico y se recomienda revisión ecocardiográfica
en un año."

Mediciones
2D
VILd (A2C) 3.02 cm
VFD VI(MOD A2C) 8.06 ml
VILs (A2C) 1.93 cm
VFS VI (MOD A2C) 2.69 ml
FE VI (MOD A2C) 66.65 %
SV MOD A2C 5.37 ml
Diám. LA 1.81 cm
Diám Ao 1.15 cm
LA/Ao 1.57
Ao/AI 0.64
Modo M y PW
IVSd 0.46 cm
VI IDd 2.34 cm
PPdVI 0.51 cm
IVSs 0.76 cm
VI IDs 1.02 cm
PPVIs 1.09 cm
EDV(Teich) 18.92 ml
ESV(Teich) 2.17 ml
EF(Teich) 88.54 %
%FS 56.44 %
SV(Teich) 16.75 ml
Vel. E VM 0.48 m/s
Tiempo Des. VM 91.46 ms
Pendiente Des. MV 5.28 m/s²
Vel. VM A 0.56 m/s
Relación E/A VM 0.86
Vmáx RT 2.48 m/s
Pgmáx RT 24.62 mmHg

Rufo aunque muy ocasionalmente sigue con tos, y hasta ahora no se ha determinado la causa, me dicen que quizá sea fibrosis pese a no apreciarse en la radiografía, bronquitis... pero que casi seguro es un problema respiratorio. ¿Usted que opina?

[Dra. Graciela]

Hola!

Evidentemente hay una pequeña afección de las válvulas mitral y tricúspide, pero su grado es mínimo y no hay evidencia de que el corazón sea insuficiente. Entonces, podemos ya descartar que ese fuera el origen de la acumulación de líquido en el pulmón.

Nos focalizamos en su aparato respiratorio:

En la radiografía noto una posible estenosis intratorácica de la tráquea. Te advierto que no soy especialista en radiología y que podría tratarse de un artificio - definir si lo es o no depende del radiólogo - pero te adjunto un esquema donde marco la luz traqueal con líneas azules. Una "estenosis" es un estrechamiento de su luz (la línea azul más corta marca el estrechamiento), que podría traducirse en síntomas como tos. SI se tratara de una estenosis traqueal, habría que investigar a qué se debe. Pero más allá de las radiografías, ya habría que recurrir a métodos más invasivos.

[kouta13]

Hola!

Evidentemente hay una pequeña afección de las válvulas mitral y tricúspide, pero su grado es mínimo y no hay evidencia de que el corazón sea insuficiente. Entonces, podemos ya descartar que ese fuera el origen de la acumulación de líquido en el pulmón.

Nos focalizamos en su aparato respiratorio:

En la radiografía noto una posible estenosis intratorácica de la tráquea. Te advierto que no soy especialista en radiología y que podría tratarse de un artificio - definir si lo es o no depende del radiólogo - pero te adjunto un esquema donde marco la luz traqueal con líneas azules. Una "estenosis" es un estrechamiento de su luz (la línea azul más corta marca el estrechamiento), que podría traducirse en síntomas como tos. SI se tratara de una estenosis traqueal, habría que investigar a qué se debe. Pero más allá de las radiografías, ya habría que recurrir a métodos más invasivos.

Respecto a la estenosis le comento lo siguiente:

En septiembre en una clínica veterinaria distinta, le hicieron una radiografía que nunca me facilitaron en la que le diagnosticaron un colapso traqueal de grado 3 o 4.

Sin embargo su veterinario habitual lo descartó totalemente con una radiografía posterior y otras anteriores.

En la clínica donde le hicieron esta última radiografía (una clínica distinta a las demás) me dijeron precisamente que en la zona donde usted dibuja la línea azul, hay un ligero estrechamiento, pero que probablemente sea de nacimiento y me afirmaron que no llega a ser colapso de tráquea. No sé si está usted de acuerdo con este diagnóstico...

Por último, en la radiografía, en la columna, ¿aprecia usted picos del loro?

[Dra. Graciela]

Yo no digo que sea un "colapso" traqueal (cuando la tráquea queda totalmente aplastada), pero sí que hay un estrechamiento evidente de su luz que podría justificar la tos. Lo que es alentador es que en otras radiografías no haya evidencias del mismo, por lo que podría sospecharse que es un artefacto o una estenosis dinámica, dependiente de la presión intratorácica.
Esta radiografía no es la ideal para diagnosticar problemas de columna porque no hace foco en la misma, pero sí, aparentemente hay picos de loro e incluso tal vez un problema discal o reducción del espacio intervertebral donde no se llega a ver la separación entre los cuerpos vertebrales. Ésto no influyen para nada en el problema de tos que tiene Rufo, y si no presenta síntomas tampoco hay que tratarlo.

[kouta13]

Yo no digo que sea un "colapso" traqueal (cuando la tráquea queda totalmente aplastada), pero sí que hay un estrechamiento evidente de su luz que podría justificar la tos. Lo que es alentador es que en otras radiografías no haya evidencias del mismo, por lo que podría sospecharse que es un artefacto o una estenosis dinámica, dependiente de la presión intratorácica.
Esta radiografía no es la ideal para diagnosticar problemas de columna porque no hace foco en la misma, pero sí, aparentemente hay picos de loro e incluso tal vez un problema discal o reducción del espacio intervertebral donde no se llega a ver la separación entre los cuerpos vertebrales. Ésto no influyen para nada en el problema de tos que tiene Rufo, y si no presenta síntomas tampoco hay que tratarlo.

No conocía la diferencia entre colapso y estenosis. ¿Hay algún tratamiento para la estenosis de mi perro? Creo que en todas las radiografías aparecía ese ligero estrechamiento de la tráquea pero ningún veterinario le dio importancia porque dicen que apenas hay estrechamiento.

Respecto a sus problemas de columna, de momento son asintomáticos, sube escaleras, sofás, sillas sin dificultad y no le cuesta nada andar e incluso correr un poco. 

[Dra. Graciela]

Quizás no sea que no le hayan dado importancia, sino que han evaluado que no existe la gravedad suficiente como para que justifique un tratamiento agresivo.

Al ser un defecto anatómico, el único tratamiento posible es quirúrgico y no cualquiera lo realizaría. Al tratarse de una posición dentro del tórax, cerca de la base cardíaca y del hilio  pulmonar, es un poco más delicado de tratar  que a la entrada del tórax (como suelen ser la mayoría de estos problemas). Y como Rufo solamente presenta una tos bastante esporádica, sin disnea ni otros problemas mayores, pienso que no es conveniente molestarlo con una cirugía.

Es posible que sea un defecto congénito, menor, que solo manifieste síntomas en la madurez. No lo tomes como un problema serio que haya que correr a solucionar, sino más vale como un punto débil, una vulnerabiliad. Otros signos que podrían ir manifestándose es una mayor predisposición a infecciones respiratorias a medida que, por el avance de la edad, le vayan bajando las defensas. De ahí que una recomendación sería cuidarlo especialmente de los enfriamientos y los cambios bruscos de temperatura, mantenerlo en un ambiente ni muy húmedo ni muy seco, libre de polvillos o sustancias volátiles, etc.

*Colapso se refiere a un aplastamiento de la luz de la tráquea durante la inspiración debido a la presión negativa. Se debe a que los cartíalagos de forma anular que componen la tráquea no pueden mantenerla abierta para que pase el aire, y puede ser más o menos seria. La estenosis es un término genérico que no indica causa. Quiere decir que la luz de la tráquea está reducida, estrechada. Podría ser por un defecto de los cartílagos, por una constricción exterior, por un engrosamiento anormal de la mucosa, etc. Pero lo que hay en común es una (leve, mediana o seria, según cada caso) restricción al pasaje del aire por esa zona. Como consecuencia, se necesita ejercer una mayor presión al respirar y podría haber tenido cierto rol en el desarrollo de la fibrosis pulmonar.

[kouta13]

Quizás no sea que no le hayan dado importancia, sino que han evaluado que no existe la gravedad suficiente como para que justifique un tratamiento agresivo.

Al ser un defecto anatómico, el único tratamiento posible es quirúrgico y no cualquiera lo realizaría. Al tratarse de una posición dentro del tórax, cerca de la base cardíaca y del hilio  pulmonar, es un poco más delicado de tratar  que a la entrada del tórax (como suelen ser la mayoría de estos problemas). Y como Rufo solamente presenta una tos bastante esporádica, sin disnea ni otros problemas mayores, pienso que no es conveniente molestarlo con una cirugía.

Es posible que sea un defecto congénito, menor, que solo manifieste síntomas en la madurez. No lo tomes como un problema serio que haya que correr a solucionar, sino más vale como un punto débil, una vulnerabiliad. Otros signos que podrían ir manifestándose es una mayor predisposición a infecciones respiratorias a medida que, por el avance de la edad, le vayan bajando las defensas. De ahí que una recomendación sería cuidarlo especialmente de los enfriamientos y los cambios bruscos de temperatura, mantenerlo en un ambiente ni muy húmedo ni muy seco, libre de polvillos o sustancias volátiles, etc.

*Colapso se refiere a un aplastamiento de la luz de la tráquea durante la inspiración debido a la presión negativa. Se debe a que los cartíalagos de forma anular que componen la tráquea no pueden mantenerla abierta para que pase el aire, y puede ser más o menos seria. La estenosis es un término genérico que no indica causa. Quiere decir que la luz de la tráquea está reducida, estrechada. Podría ser por un defecto de los cartílagos, por una constricción exterior, por un engrosamiento anormal de la mucosa, etc. Pero lo que hay en común es una (leve, mediana o seria, según cada caso) restricción al pasaje del aire por esa zona. Como consecuencia, se necesita ejercer una mayor presión al respirar y podría haber tenido cierto rol en el desarrollo de la fibrosis pulmonar.

Muchísimas gracias, tras visitar tres clínicas debo decir, que usted es la que me ha dado el mejor, más claro y más coherente de todos los diagnósticos.

Solo un par de preguntas más, ¿la estenosis de Rufo, probablemente de nacimiento, degenerará a peor con la edad o se mantendrás igual? Es decir si va a estrecharse más o no con el avance del tiempo. Desde que empezó el problema de la tos en marzo, en las radiografía no se ha visto ningún cambio pero quisiera saber si más adelante puede ir a peor...

Y ¿usted aprecia fibrosis pulmonar en la radiografía?

[Dra. Graciela]

Hola kouta,

Nuevamente, estuve con problemas de conexión. Siento mucho que hayas tenido que esperar tanto por la respuesta.
No estoy segura de que la estenosis empeore con la edad, pero lo que es seguro es que no va a mejorar. Y en cuanto a la fibrosis, sí, se aprecia, pero te repito que es un hallazgo muy común en perros de cierta edad, porque casi todos han pasado por problemas respiratorios más o menos graves a lo largo de los años y cada uno va dejando su marquita. Pero esa es la gracia de llegar a la edad avanzada! Peor es los que mueren de cachorros por una bronconeumonía que no pueden superar.
Ojalá que Rufo, con tus cuidados, pase muchos años más en tu compañía!

[kouta13]

Hola kouta,

Nuevamente, estuve con problemas de conexión. Siento mucho que hayas tenido que esperar tanto por la respuesta.
No estoy segura de que la estenosis empeore con la edad, pero lo que es seguro es que no va a mejorar. Y en cuanto a la fibrosis, sí, se aprecia, pero te repito que es un hallazgo muy común en perros de cierta edad, porque casi todos han pasado por problemas respiratorios más o menos graves a lo largo de los años y cada uno va dejando su marquita. Pero esa es la gracia de llegar a la edad avanzada! Peor es los que mueren de cachorros por una bronconeumonía que no pueden superar.
Ojalá que Rufo, con tus cuidados, pase muchos años más en tu compañía!

Muchísimas gracias nuevamente por su respuesta, tal y como dice usted, la fibrosis puede deberse a problemas respiratorios pasados como el edema que tuvo hace meses, que han dejado su marca, pero una vez superados los problemas que produjeron esa fibrosis, ¿el tejido cicatrizal no tendría por qué avanzar más, no?

[Dra. Graciela]

No, si el problema ha sido superado, no tendría que avanzar más. Cuando avanza, es porque el problema originario persiste.